A. Data Pribadi |
| Jalur |
|
| NIK |
|
| NISN |
|
| Nama Lengkap |
|
| Tempat Lahir |
|
| Tanggal Lahir |
|
| Jenis Kelamin |
|
| Agama |
|
| Status Cama |
|
| Status Perkawinan |
|
B. Alamat Sesuai KTP |
| Alamat Lengkap |
|
| Kelurahan |
|
| Kecamatan |
|
| Telepon / HP |
/
|
| Email |
|
| Warga Negara |
|
C. Pilihan Program Studi |
| Formulir |
|
| Program Pendidikan *) Pilih Reguler |
|
| Pilihan I |
|
| Pembayaran |
|
| Tanggal Setor |
|
D. Data Pendidikan Sebelumnya |
| Pendidikan Terakhir |
|
| Tahun Lulus |
|
| Nama Pendidikan Terakhir |
|
| Jumlah Nilai dalam Ijazah |
|
E. Data Orang Tua |
| Nama Ayah |
|
| Pekerjaan Ayah |
|
| Penghasilan Ayah |
|
| Pendidikan Ayah |
|
| Nama Ibu |
|
| Pekerjaan Ibu |
|
| Penghasilan Ibu |
|
| Pendidikan Ibu |
|
F. Alamat Orang Tua |
| Alamat Lengkap |
|
| RT / RW |
/
|
| Kota / Kabupaten |
|
| Kode Pos |
|
| Telepon / Ponsel |
/ |
G. Data Wali Cama |
| Nama Wali |
*) Format : Jika Tidak Ada Wali, Kosongkan Saja |
| Alamat Wali |
*) Format : Jika Tidak Ada Wali, Kosongkan Saja |
| Pekerjaan Wali |
*) Format : Jika Tidak Ada Wali, Kosongkan Saja |
| No Hp Wali |
*) Format : Jika Tidak Ada Wali, Kosongkan Saja |
| Rekomendasi |
|
DATA INI DI ISI DENGAN SEBENAR - BENARNYA, JIKA DATA YANG DIMASUKKAN TIDAK BENAR SIAP MENERIMA SANKSINYA.
|